Fatal Solution: How a Healthcare System Used Tragedy to Transform Itself and Redefine Just Culture

یک جعبه مواد شیمیایی با جعبه دیگر اشتباه گرفته می شود. موادی که برای حفظ زندگی در نظر گرفته شده اند، در عوض حیات بخش هستند. خانواده ها در شوک، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی در حال چرخش هستند و انگشتان شروع به اشاره می کنند. شهرت یک سیستم مراقبت های بهداشتی بزرگ در تعادل است در حالی که تصمیمات باید به سرعت گرفته شود. سوالات بیشتر از پاسخ. مردم باید پاسخگو باشند - آیا این بدان معنی است که آنها اخراج می شوند؟ آیا رسانه ها و در نتیجه مردم باید مطلع شوند؟ اعضای خانواده و ارائه دهندگان درگیر چه احساسی دارند؟ هنگامی که گرد و غبار نشست، آیا بیماران باقی مانده ایمن تر خواهند بود یا ایمنی کمتر؟ در این داستان واقعی تحریک‌آمیز از تراژدی، نویسندگان سفر سفر و آنچه را که در آن زمان، بزرگترین منطقه بهداشتی کاملاً یکپارچه کانادا آموخته بود، بازگو می‌کنند. آنها این داستان را با تئوری در مورد اینکه چرا چیزها از هم می پاشند و چگونه دوباره آنها را کنار هم قرار می دهند، در هم می آمیزند. این کتاب با تکیه بر نوشته‌ها و خرد جیمز ریسون و دیگر متخصصان، راه‌های جدید تفکر درباره فرهنگ عدالت، و معنای این موضوع برای بیماران و اعضای خانواده، علاوه بر ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی را بررسی می‌کند. با سخنان دو تن از بازیگران اصلی این داستان، نویسندگان یک مورد قانع کننده را مطرح می کنند که فرهنگ عدالت به همان اندازه که در مورد حمایت از فرهنگ ایمنی است، به انصاف و شفا نیز می پردازد.

One box of chemicals mistaken for another. Ingredients intended to be life-sustaining are instead life-taking. Families in shock, healthcare providers reeling and fingers starting to point. A large healthcare system's reputation hangs in the balance while decisions need to be made, quickly. More questions than answers. People have to be held accountable - does this mean they get fired? Should the media and therefore the public be informed? What are family members and the providers involved feeling? When the dust settles, will remaining patients be more safe or less safe? In this provocative true story of tragedy, the authors recount the journey travelled and what was learned by, at the time, Canada's largest fully integrated health region. They weave this story together with the theory about why things fall apart and how to put them back together again. Building on the writings and wisdom of James Reason and other experts, the book explores new ways of thinking about Just Culture, and what this would mean for patients and family members, in addition to healthcare providers. With afterwords by two of the major players in this story, the authors make a compelling case that Just Culture is as much about fairness and healing as it is about supporting a safety culture.